El enfoque, la historia y la evolución de Milán

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P. Barbeta y U. Telfener
Centro Milanés de Terapia Familiar

 

 

SÍNTESIS

Los dos autores pretenden subrayar las continuidades y discontinuidades que organizan el Enfoque de Milán, tras la escisión de Selvini Palazzoli y Prata; pretenden contar las enseñanzas de Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin desde el inicio de la formación en 1978 hasta la actualidad. Después de haber hablado de algunas etapas importantes de la obra hasta la muerte de los dos maestros, el artículo subraya dos grandes aspectos nuevos.

• Hablamos del giro al cuerpo: experiencia encarnada como saber hacer pre conceptual a partir del cual se estructuran los conceptos. Hablamos de las conexiones entre cuerpos y cuestiones sociales que establecen formas de conocimiento y comprensión.

 

• En este período de guerra, violencia y tiranía hablamos de epistemología y ontología como instancias complementarias: la necesidad de permitir que los demás se revelen, habilitándoles a enunciar sus propios términos de compromiso. El esfuerzo terapéutico consiste en desactivar los peligros de los propios presupuestos y prejuicios que limitan la capacidad personal de describir y formular hipótesis. Hay ontologías sociales, comunidades con fuerte intensidad moral, realidades históricas y sociales que necesitan que los terapeutas tomen una posición, en tanto necesitan tomar partido y ser conscientes de las categorías que utilizan. La ontología histórica y social se ocupa del cambio continuo de síntomas en conexión con el cambio continuo del panorama social en el contexto en el que vivimos. Vivimos a través de los cuerpos que habitamos.

 

 

UNA BREVE HISTORIA

Traemos con nosotros los fragmentos de nuestra existencia única

Angela Carter

Discontinuidades

El Centro para el estudio de las familias en Milán fue fundado en 1971 por Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin e Giuliana Prata (Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata, 1974, 1980a, 1980b). Los cuatro psicoanalistas decidieron adoptar el marco sistémico, siguiendo el modelo pragmático MRI, utilizando términos como: sistemas, cambios familiares, retroalimentación, lealtades, comunicación.

“Paradoja y Contraparadoja”, publicado en Italia en 1975 y en 1978 en inglés, fue probablemente el primer intento de implementar la teoría del doble vínculo de Bateson en la práctica clínica, un paso importante hacia la teoría, utilizando uno de los epistemólogos sistémicos transdisciplinarios más importantes. Los dobles vínculos fueron vistos como el engaño relacional que capturaba la patología familiar: las familias caen en la paradoja al no poder abandonar el campo emocional. De ahí que se concibiera la contra-paradoja como la principal práctica terapéutica durante las sesiones (i), una intervención estratégica para deshacer aquello en lo que había caído la familia. El así llamado paciente identificado fue considerado el miembro de la familia cuyo sacrificio mantuvo la unidad de la familia. Las sesiones se dividieron en 5 etapas diferentes: pre sesión, primer paso con los clientes, discusión detrás del espejo unidireccional, prescripción al final de la sesión, diálogo sobre retroalimentaciones. Cada sesión tenía sus intervalos, como en una tragedia griega (Papp, 1980).

Desde el libro de Bateson “Hacia una ecología de la mente” (Bateson, 1972), el equipo de Milán comenzó a adoptar su epistemología cibernética. Influenciado por el pensamiento de Bateson, el grupo se volvió puramente sistémico (Hoffman, 2001, Boscolo, Cecchin, Hoffman, Penn, 1987). Su enfoque principal se centraba en el contexto y las premisas epistemológicas, mientras que su práctica se convirtió cada vez más en una danza relacional intersubjetiva. Las preguntas dejaron de solicitar información lineal, transformándose en herramientas utilizadas para “perturbar” el sistema terapéutico y así permitir que emerjan las diferencias. Las reformulaciones finales dejaron de ser recetas estratégicas (prescripciones) del exterior, y se convirtieron en consideraciones afectivas vinculadas al proceso terapéutico en curso.

A partir de 1978, la historia que contamos se refiere únicamente a la formación y la terapia dirigidas por Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin, el Enfoque de Milán °, que tras la separación del cuarteto siguió un camino diferente al de las dos clínicas mujeres: Selvini Palazzoli y Prata. Invirtiendo la idea del entrenamiento como “instrucciones de uso”, o mero paso de técnicas, lo consideraron como un proceso para aprender a pensar de manera sistémica, con el objetivo de abrir nuevas posibilidades (Barbetta, 2017; Barbetta & Telfener, 2019). Tanto lxs formadores como lxs alumnxs se vieron inmersos en una especie de orgía de hipótesis (Pearce, 1993) estableciendo las diferencias entre los miembros de la familia, cómo permitir que surja el proceso, cómo potenciar los puntos de vista y los matices personales. Construyeron hipótesis temporales, inestables y nunca definitivas, abandonando la idea de la interpretación clínica. Las constantes preguntas formuladas por lxs alumnxs durante los cursos de formación persuadieron a los dos terapeutas expertos a no dar por sentado lo que estaban haciendo, fomentando así preguntas legítimas (Foerster, 1984), esas preguntas que permiten la creatividad, para las que no hay respuestas predefinidas en la medida que aún no están organizados por premisas predefinidas.

A principios de la década de 1980, Boscolo y Cecchin desarrollaron una nueva forma de conducir la terapia. Dejando de lado el enfoque estratégico, implementaron un método basado en la afirmación «no te enamores de tus hipótesis», revirtiendo por completo la posición del terapeuta. La estrategia se transformó en estrategizando (Penn, 1982, 1985; Tomm, 1987, 1988)(ii), el arte de decidir qué hipótesis temporal utilizar en relación con la conversación en curso. La metodología que se desarrolló, con preguntas circulares y reflexivas, surgió con el objetivo de complejizar, perturbar (iii) y crear diferencias sin saber dónde podría terminar el sistema. Las estrategias dictadas externamente ya no tenían ningún sentido (iv); Las herramientas estratégicas que eran excesivamente directivas y tácticas no se consideraban apropiadas ya que eran intervenciones provenientes de un terapeuta distante que ahora había entrado apasionadamente en el baile. Las sorprendentes intervenciones finales sobre la prescripción de síntomas sólo podrían ser viables, de hecho, si el terapeuta sentía la pasión de “ir hacia allí”.

En 1983 Karl Tomm organizó la conferencia “Los filósofos se encuentran con lxs clinicxs” en Calgary, en la que participaron Maturana, Von Foerster, Boscolo, Cecchin, Cronen y Pearce.

El constructivismo y la cibernética de segundo orden se convierten en fuertes baluartes del modelo de Milán y los alumnos durante los próximos diez años continuarán estudiando Maturana y Varela (1980), Prigogine y Stengers (1984) y la epistemología de Von Foerster (1984). El énfasis se desplazó hacia las premisas que organizan las interacciones y el marco que define cómo sabemos lo que sabemos, así como la posibilidad de cambiar las relaciones en lugar de los comportamientos.

El tema del “lenguajear” (v), como lo denominan Maturana y Varela (1980), se ha convertido en uno de los referentes del análisis del proceso terapéutico: una acción que permite a las personas bailar juntas. Desde un punto de vista técnico, este cambio mejora las operaciones reflexivas y se centra en el sistema observado, que comprende la relación entre el terapeuta, el sistema observado y cualquier otro significativo.

La fase epistemológica reflexiva considera la complejidad como un mandato clínico: la atención se centra en premisas, creencias y mitos; el tiempo se explora en todas sus facetas. Los asociados de Milán se distancian cada vez más de una idea normativa de cómo deberían ser las personas y las familias, avanzando hacia la observación de cómo interactúan realmente.

Continuidad

Desde sus primeros días, la práctica sistémica de Milán se ha ocupado de los cuerpos con dolor (Scarry 1985) donde el dolor no se puede contar, muestra un agujero dentro del lenguaje. En 1963, Mara Selvini Palazzoli, publicó un libro en italiano titulado “ La anorexia mental” (Self Starvation) y muchas mujeres anoréxicas se acercaron al Centro desde entonces. El título llama la atención.

Al hablar con “niñas que ayunaban” en el hospital, Selvini descubrió que habían “decidido” morir de hambre, aunque es posible que no se dieran cuenta: el síntoma se convirtió en una decisión. ¿De qué tipo de decisión estaba hablando Selvini?
Es un hecho bien conocido que, en un boom económico, la anorexia es la enfermedad más común entre las mujeres adolescentes (Barbetta, 2005) especialmente en los países occidentales, entre las clases medias y altas.

¿Es la anorexia una especie de epidemia o una protesta colectiva? Si es una epidemia, debe haber alguna evidencia de un virus; si es una protesta, debería haber un Sindicato. Curar la misteriosa auto-hambruna de una hija (Selvini, 1963) es claramente imposible dentro de un entorno psicoanalítico, la práctica de la psicoterapia tiene que virar de los individuos a las familias.

La segunda experiencia con los “cuerpos” fue la práctica terapéutica con familias en una “transacción esquizofrénica” (Selvini, Boscolo, Cecchin, Prata, 1975). El grupo de Milán decidió contribuir al proceso de desinstitucionalización de la locura con la terapia familiar. El equipo descubrió que los miembros de la familia establecieron un sistema rígido de relaciones en torno a la posición del Paciente Identificado (IP).

Las dos experiencias de terapia con anorexia y esquizofrenia demuestran que el énfasis de la terapia familiar sistémica de Milán es el cuerpo: el cuerpo de las “niñas ayunantes” y el cuerpo fragmentado del sistema esquizofrénico, incrustado en toda la familia como un sistema que opera más allá palabras. Los cuerpos familiares con sus dobles vínculos diferentes y únicos, de hecho, siempre han sido el foco de la terapia familiar: se propuso un modo no lingüístico y pre reflexivo de lidiar con el saber cómo en lugar de, saber eso (De Landa, 2016). El contexto se convierte en el principal significante dentro del cual considerar cómo se ubican las personas.

El grupo de Milán ofrece una forma de pensar procesual, evolutiva y compleja, la alegría de explorar muchas posibilidades, el rechazo el juicio, la ironía, la ligereza, la capacidad de considerar la actitud adaptativa de cualquier patrón interactivo. Llega aquí el momento en el que los aprendices y profesionales vinieron de todo el mundo para seguir los cursos de verano de Mount Isola, donde tuvieron lugar interesantes intercambios colaborativos sobre asuntos clínicos y donde se crearon los primeros equipos internacionales locales.

El Enfoque de Milán adopta una posición constructivista y diferencia la epistemología de la ontología. No obstante, no renuncia a la ontología. Podríamos llamar a su constructivismo “el arte de las lentes”, término muy utilizado por Lynn Hoffman (Hoffman, 2001) y Luigi Boscolo (Boscolo y Bertrando, 1993). La realidad puede ser observada desde infinitos puntos de vista, aunque las lentes sean de doble cara: crean puntos de vista en dos direcciones opuestas, de adentro hacia afuera y de afuera hacia adentro. Algo que puede verse borroso desde un lugar se ve bastante diferente desde otra posición marginal; la gestalt cambia. Es el posicionamiento lo que define la forma(VI). En la terapia, la epistemología es el momento en el que nos ocupamos de muchos puntos de vista y explicaciones posibles, explorando las premisas de todas las personas implicadas; también existe la necesidad de lidiar con la historia “real”, que surge en la relación terapéutica (ontología). Necesitamos usar nuestro cuerpo y nuestra intuición para sentirlo, cuestionándonos sobre nuestros posibles puntos ciegos y los prejuicios que inevitablemente nos impone nuestra teoría, impidiéndonos captar matices. Este doble nivel de observación favorece que los terapeutas mejoren las difíciles situaciones sociales que enfrentan. La terapia se convierte en el arte de generar confianza y ternura en cualquier momento de la interacción terapéutica, a través de la relación terapéutica.

En 1980 el grupo comenzó a desviar su atención fuera del consultorio, abriéndose a profesionales que trabajaban desde diferentes posiciones e instituciones en casos conjuntos. Las familias y la psicoterapia ya no eran el único foco de la terapia sistémica de Milán. Boscolo y Cecchin enseñaron el pensamiento sistémico como marco que podría implementarse en cualquier contexto posible (escuelas, hospitales, mediación judicial, instituciones públicas, grandes empresas), en cualquier contexto crítico (vida familiar, adopción, entornos violentos, acogimiento familiar entre otros). El pensamiento sistémico se ha convertido en una plataforma que permite a los terapeutas trabajar con muchos sistemas posibles diferentes. Como profesores del enfoque de Milán no tratamos específicamente con familias: consideramos problemas determinados sistémicamente, las personas que comparten la misma definición de «problema» (Anderson, Goolishian, Windermand, 1986) y el nombre de «terapia familiar» o » terapia sistémica a “cualquier intervención procesual que se ocupa de la complejidad. En un marco sistémico, para nosotros, trabajar con un individuo o toda una familia, un grupo o una Institución, implica siempre enfrentar la complejidad de todo el sistema. Consideramos abiertamente tanto a los seres significativos involucrados en el intercambio con lo que está sucediendo, como simplemente los tomamos en cuenta sin contacto directo.

El giro al cuerpo

Si deseas entender aprende a actuar,
ya que la forma en que actúas determina aquello que verás.

Heinz von Foerster

La nueva tendencia de la terapia sistémica de Milán trata con nuevos autores que encontramos muy congruentes con las ideas de Gregory Bateson. Estos autores no tuvieron contacto directo con él pero, como Bateson, están interesados ​​en la novedad, la inestabilidad, la inclusión y el disenso. Así como las de Bateson, sus ideas crearon una especie de atractor «caosmótico» (Guattari, 1992): la unión del caos y el cosmos (en el orden griego, el Universo ordenado), una paradoja que une dos instancias incompatibles y se vuelve generativa. Por eso estamos estudiando a Deleuze y Guattari, Foucault, Viveiros de Castro y muchos otros.

Entre los desarrollos recientes en nuestra Escuela ha surgido el concepto de “giro al cuerpo” (Latour, 2005; Farnell, 2012; De Landa, 2016; Stiegler, 2019), que significa actos y formas de conocimiento encarnado. Los cuerpos importan más allá del organismo médico, la red neurológica y la sexualidad psicoanalítica; no son sólo una cuestión de diferencia cultural.
Hasta la década de 1970, el cuerpo y el movimiento no se consideraban recursos activos que pudieran utilizarse para acercarse a las realidades sociales, cuando el terapeuta no podía captar de inmediato lo que estaba sucediendo. Desde nuestro punto de vista, los cuerpos familiares son un poderoso sistema interconectado con reglas, hábitos y acciones tácitas. Lo que ahora llamamos «giro al cuerpo», ha sido una característica de la terapia sistémica de Milán desde el principio, dado que el Grupo de Milán se ocupa de la relación entre los cuerpos con las cuestiones sociales y políticas de la vida cotidiana. Estos temas incluyen el auge económico, la desinstitucionalización del asilo mental en la década de 1980, los solicitantes de asilo actuales, las emergencias debido a catástrofes naturales y guerras, el abuso infantil, la opresión contra las mujeres, los juegos de azar, la adicción al juego, la manía tóxica y el resurgimiento de las prácticas opresivas institucionales (Barbetta, 2017).

La familia Orlani llega al Centro de Anorexia (vii). Gerolamo y Maria, los dos padres, son MD.; tienen dos hijos: Claudio y Gianna. Cuando aparecen en la puerta del Centro, a las 8 de la noche, en una noche de invierno, los dos terapeutas ven una sonda gástrica nasal pendiente de la nariz de Gianna, una pequeña y tierna niña de 13 años. No es la primera vez que vemos una presentación inmediata similar de la familia, sin embargo, cada vez que ocurre, vemos el tubo como el símbolo de otro anfitrión que viene a la sesión: la muerte. Esta vez, la edad, el cuerpo infantil y la tierna expresión de Gianna son tan difíciles de afrontar que uno de los dos terapeutas se siente completamente atrapado. Se sientan en el consultorio, los dos terapeutas juntos como si buscaran la protección del otro, mientras la familia parece más abierta y relajada. Uno de los dos terapeutas está congelado, el otro explica la información habitual para continuar la sesión, nombres, reglas de privacidad, el espejo unidireccional, etc. Durante este tiempo, el otro todavía se siente congelado e impotente. En el momento en que termina la explicación, el terapeuta congelado decide «romper el hielo»: se pone de pie y, muy cuidadosamente, con pequeños pasos, se acerca a la silla de Gianna. Cuando el terapeuta está cerca de Gianna, le pregunta gentilmente: “¿sabes qué es esto?”, indicando el diminuto tubo que le sale de la nariz, y ella, mientras toca el tubo: “sí, es un tubo gástrico nasal”, sonriéndole. Continúa: «¿Me permites tocarlo también?» y ella: “sí, por favor”. Los dos tocan el tubo juntos; luego el terapeuta dice: «Gracias» y vuelve a su silla, acercándose a la familia. Ahora los terapeutas pueden continuar la conversación.
El terapeuta que lo hace, en supervisión dice: No puedo explicar lo que pasó, es como si tocara el Rollo de la Torá. Me deshice del “fantasma”, creo que, en ese mismo momento, desacralicé el síntoma.

Llamamos «ontología» a la primera parte de esta historia – lo que sucedió, los sentimientos – la segunda parte, lo que el terapeuta dice en supervisión, «epistemología», sus explicaciones.

La terapia se prolongó durante siete sesiones y pudimos continuar para ver cómo, en siete sesiones, a lo largo de un año, Gianna se convirtió en una hermosa adolescente, pero lo que nos gustaría ilustrar aquí, lo que llamamos «giro al cuerpo» no es la decisión de utilizar técnicas nuevas o antiguas. No se trata de hacer movimientos corporales a lo largo de la sesión, es más bien insertar un particular “minuto” de encarnación (Bateson, 1972, De Versailles a la cibernética). El lector puede ver, en este caso, que la necesidad de utilizar el cuerpo parte del terapeuta, con todo respeto a la familia, a la persona, en particular al llamado Paciente Identificado. Los terapeutas no son inmunes a las sensaciones y sentimientos, al contrario, pueden utilizarlos con humildad para potenciar la relación terapéutica. Pueden sentir curiosidad por las amplias competencias que posee la familia respecto de su propia vida.

A esta competencia la llamamos «ontología», no algo teórico, sino algo incrustado en sus hábitos. Llamamos “epistemología” a todas las hipótesis que nosotros, como terapeutas, podemos hacer sobre lo que sucede durante la sesión: epistemología clínica.

El giro al cuerpo no significa que usemos el cuerpo en cualquier momento, sin reflexionar sobre nuestro cuerpo, más bien significa que nosotros, como terapeutas, necesitamos deshacernos de cualquier teoría abstracta que enmarque a la familia: teoría sistémica, ideas estratégicas o cualquier otra idea que permita generalizar. De esta forma, el movimiento se ve como imaginativo; durante el proceso terapéutico, podría volverse tierno y alegre, aunque no necesariamente explicado abiertamente. Las vidas se expresan a través de acciones, sentimientos, vivencias y sensaciones dentro de un entorno social. Las unidades de movimiento reciben un significado y el clínico les presta atención, considerando el lenguaje corporal, las creencias profundas y los hábitos, incluso aquellos sin palabras para expresarlos, que deben alcanzarse mediante la confianza en las propias entrañas y en la terapia mediante intuiciones y ejemplos y charlas periféricas, utilizando historias y anécdotas. Usar el cuerpo en terapia significa muchas cosas: considerar las secuencias no verbales que realizan los clientes y observar sus / nuestras sensaciones corporales. En principio, el cuerpo del otro —el cliente, el paciente— no es el foco principal; el foco principal es, más bien, la interacción entre los cuerpos, la danza corporal que se crea en el consultorio. Esto amplía la gama de reacciones corporales del clínico: el cuerpo del observador, tanto como el del observado, muestra la pasión del terapeuta en su propia práctica en el campo y se conecta con el cuerpo relacional que emerge (el campo morfogenético de Sheldrake, 2009).

El giro al cuerpo no significa necesariamente adoptar psicodrama, escultura familiar u otras formas de actuar en la sesión, aunque estas están permitidas. Utilizar técnicas activas, así como hacer que las personas interactúen y participen del clima emocional que emerge, se convierte en una posibilidad, como en el siguiente caso donde se utilizan objetos transicionales.
En la segunda sesión, planteo la hipótesis de que María (viii), de 19 años, que vino buscando ayuda, quejándose de sus miedos nocturnos, su incapacidad para dormir y su ansiedad generalizada desde que estuvo por primera vez en una relación, probablemente haya sido abusada por alguien cuando ella era muy joven. Tengo esta pista debido a su desconfianza y su miedo al apego, a pesar de una familia de origen aparentemente regular. Confío en mis sentimientos pero soy consciente de que preguntar no es suficiente. No quiero de ninguna manera imponer mi hipótesis: las personas con frecuencia no tienen palabras para contar aquello que les sucedió, ya sea porque sucedió en un período pre verbal de su crecimiento, o porque han bloqueado la memoria y no hay palabras para expresarlo. Decido jugar con títeres, como hago muchas veces. Le pido que elija algunos que la describan a ella y sus relaciones significativas; Yo mismo elijo dos que la describen a primera vista. Elige uno para su madre (un delfín que nada en aguas profundas), uno para su hermano (la pantera rosa que parece distraída) y otro para su nuevo amor (Chip y Dale, las dos ardillas de Disney, ella y su pareja abrazados). Las figuras que elige para describirse a sí misma son una tortuga tímida para representar su timidez y un hilo retorcido para representar su inseguridad. Para describirla, elijo un diamante con muchas caras y un caballo alado que quiere volar alto en el cielo. Necesito recordarle que represente a su padre. Ella elige un cocodrilo con la boca abierta y un pulpo con muchos tentáculos. Cuando le pido que me cuente una historia sobre todos estos objetos, ella selecciona sólo algunos de ellos y elige las ardillas, el delfín y el caballo alado, investigando sobre por qué no puede volar y se siente tan culpable y apegada a la tierra. Ésta se convierte en la metáfora que nos alimenta a través de las sesiones: una niña que quiere volar y se mantiene demasiado abajo, como si su madre no le hubiera enseñado a nadar en aguas profundas. En la quinta sesión ella vuelve espontáneamente a los títeres que había elegido anteriormente y se pregunta por qué consideraba a su padre un cocodrilo. Se responde a su pregunta: “es porque ha sido desagradable y vicioso, ciertamente con mamá, probablemente también conmigo”. Esto es todo lo que se dice explícitamente en las sesiones. Trabajaremos en su relación más adelante en el proceso, aunque nunca expresaré mi hipótesis. Es como si hubiera sido suficiente haber enmarcado en mi mente el pensamiento de que el poder durante su evolución, continuó perturbándola.

Otro ejemplo: Un día (ix) , el equipo Etnoclínico – compuesto por un antropólogo, un psiquiatra y un psicólogo-psicoterapeuta – recibe una llamada de un profesional de un grupo de practicantes que trabajan en diferentes servicios dentro del Territorio. Presentan lo que definen como un caso muy difícil que se viene dando desde hace 4 años. Algunos de los médicos están convencidos de que cometieron errores en el tratamiento del caso y, por lo tanto, lo presentan.

El equipo etnoclínico les pide que se reúnan todos. El encuentro está compuesto por casi una veintena de personas que nunca se encontraron antes para coordinar su trabajo. Son psiquiatras del hospital, otros de una comunidad psiquiátrica, dos psicólogos de la orientación infantil, trabajadores sociales de los servicios sociales y otras personas involucradas de diferentes instituciones. Hablan de una “mujer negra” – de ahora en adelante llamaremos Paciente Identificado con el apelativo genérico de “mujer negra” – que tiene dos hijos. Los niños están ahora bajo la custodia del padre y ella no puede verlos por orden del juez del tribunal de menores. El juez, por cierto, no asiste a la reunión y ha tomado esta decisión sólo después de haber leído los documentos relativos a la “mujer negra”.

El equipo etnoclínico tiene curiosidad de saber lo que sucedió antes y los profesionales del territorio cuentan la historia: al principio, ella fue agresiva contra integrantes del equipo, e incluso contra otras “mujeres negras” de la comunidad donde había sido ubicada. El equipo la deriva a los servicios sociales y luego la envía a una comunidad. Había sido enviada a la consulta de psiquiatría territorial por el Centro de Acogida de Solicitantes de Asilo, el primer contacto que tuvo en Italia, porque no hablaba. En psiquiatría recibió medicación y se volvió agresiva, luego fue enviada a los servicios sociales para su evaluación. La profesional que tuvo la primera conversación con ella dice que durante la conversación ella declaró ser la “hija de una ‘Princesa Blanca»’; luego agrega: “estaba completamente delirante”. La psicoterapeuta del equipo etnoclínico preguntó: «¿Por qué no pensaste que estaba evocando un ensueño materno, en lugar de pensar inmediatamente en un delirio?«. En todo el grupo hay una reacción curiosa, el profesional responde: “No pensé así, me influyó el hecho de que la siguiera el servicio de Psiquiatría, di por sentada su psicosis, solo tenía que confirmarlo. Ahora que lo pienso, me apena, ¿probablemente me equivoqué? ”.

Después de la reunión con todo el problema determinado sistémicamente, vimos, por primera vez, a la “mujer negra”. Tenía sobrepeso, miraba a la nada, las manos sobre sus piernas, sin expresión. Fue difícil hablar con ella, pero sintiéndose reconocida y aceptada por la antropóloga que sabía mucho de su región y nos lo contó todo frente a ella, se permitió convertirse en una “mujer igbo”, proveniente de la región igbo, de lo que el colonialismo inglés ha llamado Nigeria; además, nos dijo que era Ogbanje, hija de una deidad blanca del agua del torrente cercano a su aldea. Para ayudarnos a reconstruir la historia con ella, una historia que supusimos no edificante sino muy cruel, presentamos a un mediador cultural, un hombre de un pueblo vecino al suyo, que trabajaba para nosotros en Italia y hablaba con ella a veces en igbo, a veces en inglés, mientras ella contestaba parte en igbo, parte en inglés y parte en italiano.

Tuvimos una sesión en la que la psicoterapeuta dibujó con lápiz y papel aquello que estaba pensando / viendo. “Veo un elefante”, y el terapeuta dibujó un elefante: “El nombre del elefante es Kevin y Jonathan, mis hijos”, y el terapeuta puso los dos nombres en el dibujo. Por primera vez se puso a llorar. Fue después de esta intervención que ella comenzó a ser cada vez más activa en la comunidad psiquiátrica, y después de un tiempo la Institución admitió que Ogbanje pueda ver a sus hijos. A esta altura la mayor parte de los servicios institucionales habían desaparecido de la escena de la terapia, quejándose a menudo de la inevitable falta de tiempo (x). Continuamos trabajando en sus recuerdos hasta que «pudo» volver a ver a sus hijos y a su esposo en las sesiones con nosotros. El resto es una larga historia, aún difícil.

Dentro de nuestro mundo usamos nuestro nombre para nombrarnos a nosotros mismos, y hablamos de nosotros mismos en primera persona, diciendo “yo”; esto pertenece a nuestra ontología cotidiana. Puede resultarnos difícil entender a una persona que cambia su nombre bajo diferentes circunstancias, como la mujer negra de la que estamos hablando. Se presentó con su nombre tradicional cuando no se sintió bienvenida en Europa – separada de sus hijos y esposo, juzgada legalmente incompetente, sobremedicada – y con su nombre de casada cuando la intervención sistémica logró conectar todos los sistemas a su alrededor, y comenzó a frecuentar a su esposo e hijos, consiguió un abogado que se ocupó de sus intereses, reduciendo la dosis de sus medicamentos. Cuando usaba su nombre tradicional se sentía gorda y calva, cuando comienza a vivir de nuevo, pierde peso y le crece el cabello: su cuerpo tiene un marco ontológico, su realidad no es una construcción social sino el resultado de sentimientos e historias vividas.

Lo que queremos enfatizar, sobre el caso de “Ogbanje”, es cómo los servicios sociales no coordinados entre sí más que con una idea común sobre aquello que está sucediendo, pueden mantener una patología en marcha. Qué peligroso es dar por sentado el diagnóstico psiquiátrico y creer que si una persona viene de la psiquiatría y habla en un idioma extraño, diciendo cosas extrañas, no importa quien sea, debe ser psicótica. Más aún, si parece obesa, no habla fluidamente, su mirada está en el vacío – frecuentemente por la medicación -, si permanece en silencio, debe estar gravemente enferma y ser peligrosa para sus hijos. Queremos subrayar lo útil que es respetar y aceptar la historia contada, cómo la curiosidad de escuchar sin juzgar lleva al reconocimiento, cómo la paciencia y la falta de urgencia por comprender permiten el movimiento y la evolución. Este caso demuestra cuán significativa puede ser la conexión entre los cuerpos y los problemas sociales. La conexión representa formas de conocimiento y comprensión; la cinestesia se convierte también en la sensación sensorial de los médicos, determinando el posicionamiento recíproco; La terapia se convierte en una práctica de resonancia cada vez más relacional.

Destacamos en ambos ejemplos la necesidad de que el clínico sintonice la historia, abra el cuerpo a las sensaciones y confíe en sus sentimientos con pasión y ternura sin la urgencia de ir a ningún lado durante la sesión. “Yo podría ser tú” debería ser un prejuicio rector.

Así como un escritor se convierte en una especie de etnógrafo u observador de campo, el terapeuta debe considerar no sólo las palabras de quienes acuden a la terapia, sino también sus gestos, expresiones faciales, tono de voz y otros sonidos. Como en el cine del neorrealismo, la forma de captar sentimientos desde el plano largo, una temporal detención de la acción, se basa en el posicionamiento del cuerpo dentro del contexto. El sujeto es el contexto social donde los cuerpos encarnan, donde el evento está sucediendo dentro de la escena en ese mismo instante. Las expresiones faciales dominantes (Guattari, 1992) de un hombre violento, de una anciana que vive en el campo, de un poderoso administrador acostumbrado a gobernar a otros, de una mujer de clase media maltratada, de un niño en medio de una guerra, todos tienen sus matices. Hay diferencias tanto dentro de cada categoría – no todas las mujeres maltratadas de clase media tienen exactamente la misma expresión, aunque ciertamente hay algo en común – como entre los diferentes grupos. Es fácil, por ejemplo, distinguir la expresión facial de un inmigrante siciliano en Alemania de la de un gerente involucrado con la mafia.

No nos ocupamos de las partes del cuerpo, sino de la secuencia de interacciones de todo el cuerpo donde cualquier posición es solo una toma fotográfica seguida de otra toma, en una progresión continua de intercambios. Por el rabillo del ojo, los observadores, cuando actúan, pueden ver algo diferente que surge de sus acciones (actuación) (xi). Se realza el escenario interactivo, el terapeuta baila con los clientes y con todos los otros significativos que constituyen el problema determinado sistémicamente. La escena no está formada por personajes; se compone de secuencias, lo que Bateson ha traído de Bali al trabajar con Margareth Mead, una secuencia de tomas fotográficas (1942). Lxs terapeutas sistémicxs trabajan con secuencias: mujeres-maltratadas, pacientes-psiquiátricos-que-están-atados-a-la-cama-de-la-sala, veteranos-que-regresan-de-la-guerra, personas-torturadas-en-Libia, niños-separados-de- sus-familias-en-la-frontera-mexicana, familias-pobres-que-perdieron-hijos-secuestrados-para-extracción-de-órganos, amas de casa aburridas, matrimonios-burgueses, niños-mimados, rivalidad-entre-hermanos y otras secuencias que vienen desde la actualidad, el Antropoceno de la Tierra, donde grita la marginalidad (xii).
El fotógrafo, Eugene Richards, en una exposición de 2018 en el Centro Internacional de Fotografía de Nueva York, muestra cómo la «cámara como herramienta» puede captar: «… defensa social, explorando temas complicados como la pobreza, el racismo, la medicina emergente, la adicción a drogas, enfermedad, familia estadounidense, envejecimiento, efecto de la guerra y el terrorismo… ” (Barnes y Zugazagoitia, 2017). En una de las imágenes más desafiantes tomadas en un hospital de Denver, Colorado (Doctor después de la pérdida de un paciente, 1987), se puede sentir la desesperación del médico por la muerte de un paciente: bata blanca abierta, una mano en la cabeza, su cuerpo. De pie, impotente, con el rostro oscurecido por la tristeza y el malestar. Uno se da cuenta de inmediato de que el paciente era pobre, víctima del sistema privado de atención médica de Colorado que no proporciona el equipo adecuado a los hospitales.

Epistemología y ontología como posturas complementarias

Deberíamos dejar de pensar en la huella habitual, perturbando lo que pensamos
que sabemos en favor de aquello que aún no hemos imaginado.

Eduardo Viveiros de Castro

En la actualidad, tendemos a no separar la ontología de la epistemología; preferimos observar el vínculo entre los dos. Si la epistemología consiste en el análisis de las premisas presentes en el campo, la ontología consiste en el núcleo de cada uno bailando junto con otros. La ontología y la epistemología no son dos experiencias separadas. La conexión entre los dos dominios obliga al terapeuta a permanecer dentro de la relación, aquí y ahora, usando un estilo personal: escuchar en lugar de interpretar, cuidar su resonancia, sentir ternura, estar ahí.

El “giro ontológico” es una propuesta metodológica basada en métodos de descripción antropológica y etnográfica, una inversión figura / fondo en la que la práctica de la etnografía se convierte en el fondo (Wagner, 1981). Dentro de la práctica sistémica, el problema no es cuál es la verdadera naturaleza del mundo. Nos interesa crear las condiciones en las que el mundo exterior se observa como un multiverso, con sus propios términos de constitución. Significa que hay ontologías sociales: comunidades moralistas donde una mujer tiene que vigilar su forma de vestir; instituciones opresivas donde un niño puede ser abusado psicológicamente ; grandes empresas donde los trabajadores se ven obligados a contribuir a la contaminación bajo la amenaza de perder su empleo; sociedades criminales y terroristas que compran armas a fábricas de armas «regulares»; familias criminales (mafia) donde la lealtad es necesaria para mantener las apariencias de normalidad; refugiados que no reciben asilo en Europa, aunque procedan de campamentos y guerras.

¿Cómo se pueden considerar «construcciones» lingüísticas a tales realidades?

Sabemos que la terapia requiere intuición y también sabemos que la intuición requiere mucha práctica, por eso pedimos a los estudiantes que ingresen a las sesiones desde el inicio de su formación.

Se trata de permanecer dentro de la sesión, de explorar el “timing” (Boscolo & Bertrando, 1993), proponer distintas conexiones, aprender a divagar y deambular con los demás, demostrando que nuestra pericia no es diagnóstica sino a veces literaria, artística, vernáculo o teatral. Lo llamamos perspectivismo terapéutico, el arte de lidiar con diferentes puntos de vista. El perspectivismo sistémico mueve a las personas a intercambiar acciones, debatir sobre las diferencias sin descalificarse entre sí; tiene vínculos con la producción de arte, la creación de proyectos, la política, la erudición, la investigación, la práctica médica, los viajes, la arquitectura del paisaje, etc. La pasión no es solo producir productos, es ética, solidaridad, ternura, cuidado, honestidad, no lastimar a otros.

¿Puede verse esto como una construcción lingüística? ¿Estamos frente a un discurso o frente a los efectos pragmáticos de ciertas prácticas discursivas sobre la realidad, como propone Foucault (2008)?

Las ontologías históricas y sociales ayudan a los terapeutas a tomar una posición incluso con respecto a sí mismos. Los terapeutas deben tomar partido siendo conscientes de las categorías que adoptan. Como terapeutas etnoclínicos sistémicos podemos escuchar las historias directamente de los solicitantes de asilo, podemos tocar las heridas en sus cuerpos causadas por golpizas, disparos y torturas (Barbetta, Finco, Rossi, 2018).

Como profesionales, ¿deberíamos evitar estos problemas sociales y políticos? ¿Tenemos que ceder al mandato institucional que genera cuerpos dóciles? ¿Es este también nuestro mandato? No lo creemos: en general, y particularmente en estos tiempos de difícil escape hacia la libertad (Fromm, 1941).

Afirmamos que, como terapeutas, debemos cambiar nuestra actitud hacia el desapego, como propone Foucault (1977): necesitamos tomar una posición, tomar partido por las personas que asisten a la psicoterapia. Boscolo y Cecchin hablaron en un principio de “neutralidad” (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata, 1980a), la capacidad de no tomar partido y no adoptar el punto de vista de los miembros; luego cambiaron a “curiosidad” como actitud del clínico de no comprar la hipótesis del sistema.

Estamos desarrollando aún más el concepto de curiosidad:

• Reconociendo el aspecto social en el que están involucrados el cliente y sus seres significativos;

• permaneciendo fieles a una postura evolutiva, a la posibilidad de la evolución permanente, incluso en situaciones desesperadas. Bailamos con los demás siendo fieles a la posibilidad de cambio, que se da dentro del contexto relacional. Boscolo solía decir que la terapia es nada menos y nada más que una relación terapéutica, aunque él tenía su propio soberbio estilo de permanecer en relación. La terapia no es solo una práctica dialógica y tratar con los cuerpos no es nada fácil. Si los cuerpos no son solo médicos o sexualizados, si no son cuerpos dóciles, entonces los terapeutas necesitan aprender su propio estilo, lo cual no es una cuestión sencilla.

La terapia sistémica introduce la ternura en el encuentro con el otro. La ternura debe transmitirse de cierta manera: la terapia no es una práctica antagónica (xiii), ni autoritaria, porque el antagonismo y el autoritarismo parecen ser dos caras de la misma moneda. La ternura sugiere algunas técnicas, que son parte de la formación del grupo de Milán. Son los mismos que adoptamos en nuestra práctica: actuar para incrementar el número de opciones (Foerster, 1984); no enamorarse de la propia hipótesis (Cecchin, 1987); hacer preguntas circulares y reflexivas para mantener la complejidad y mejorar las posibilidades; evitar cualquier práctica de instrucción; permanecer atentxs a posibles resultados no deseados (Telfener, 2011).

El enfoque de Milán, lo que ha cambiado

Trabaja bien los Minutos Particulares, atiende a los Pequeños:
Y los que están en la miseria no pueden permanecer así tanto tiempo
Si cumplimos con nuestro deber: trabajar bien la Tierra completa.

William Blake, Jerusalén 55: 51; Erdman 205

Hipotetizar, circularidad y curiosidad son los tres puntos de referencia del enfoque de Milán que permanecen inalterados. Fueron los únicos tres aspectos técnicos que ha sugerido el enfoque, todo el esfuerzo se centra en pensar de manera sistémica y compleja. Hoy en día sentimos que hemos incorporado la epistemología sistémica. Necesitamos enfrentar nuevas psicopatologías y dinámicas institucionales.

Seguimos compartiendo la idea de que los sistemas patológicos están detenidos más que “enfermos” y por ello son admirables, ya que encuentran increíbles capacidades para afrontar la vida, que siempre está cambiando. No nos concentramos en el sistema observado, sino que tomamos en consideración el sistema de observación (von Foerster, 1984) que implica la participación activa del clínico a lo que sucede en la terapia. Tenemos mucho cuidado en no compartir el mismo punto de vista del problema determinado sistemicamente – todas las personas que comparten la misma visión del problema – y tenemos mucho cuidado de no confabular nunca con las ideas dominantes, para introducir disensiones y diferencias. En un mundo donde los clientes tienden a entrar en contacto con diferentes agencias de salud, lo que surge es un punto de vista común y compartido que se vuelve iatrogénico, ya que cosifica los mismos procesos y la misma visión del sistema. Como Milano, prestamos mucha atención a las dinámicas que ponen en riesgo la estabilidad del sistema.

Lo nuevo en el enfoque de Milán es la necesidad de prestar una atención diferente a la discriminación, la pobreza, las cuestiones sociales y los derechos humanos. Se trata de cuestiones sociales como la marginación, es decir, lo que los sistémicos llamamos desorden y lo que el discurso psiquiátrico llama trastorno. Nuestra curiosidad se centra en los aspectos sociales que generan discriminación y patología, tenemos curiosidad por el vínculo entre la violación institucional de los derechos humanos y las nuevas formas de patología. No nos involucramos en macropolítica, los aspectos políticos de nuestras intervenciones tratan con los «minutos particulares» (Bateson, 1972) que surgen dentro del proceso terapéutico. A nivel macro encontramos injusticia, acoso, violencia en el ámbito social, es importante no permanecer en este nivel aunque compartamos la culpa. En los minutos particulares intentamos hacer emerger los sentimientos y crear juntos líneas de vuelo (Deleuze & Guattari, 1980) que a menudo cambian la postura corporal. En el primer ejemplo que ofrecimos de la “niña en ayunas” podemos ver cómo el pequeño gesto del terapeuta de tocar el tubo nasal gástrico cambió el clima, transformando la postura corporal de todos los presentes en la sesión.

Es importante recordar que la historia personal del clínico influye mucho en el proceso terapéutico y hay momentos y temas de nuestra vida que nos hacen temporalmente vulnerables e incapaces de afrontar algunas temáticas difíciles.

CONCLUSIONES

Existe una interacción entre ética y estética y se puede abrir un espacio para las artes y las humanidades: como el arte, la terapia afronta singularidades. En lugar de ser una experiencia guiada por la probabilidad, como la medicina, que se guía principalmente por la probabilidad estadística, la psicoterapia se ocupa del surgimiento del “aquí y ahora”, minuto a minuto. Esto se refiere al estilo y la calidad, más que a la cantidad. Lo que Pasolini y Deleuze llamaron «estilo indirecto libre» en la literatura e «imagen subjetiva libre» en la realización de películas, fueron los artistas que abordaron el lenguaje de sus personajes junto con sus movimientos faciales y corporales (Pasolini, 1988; Deleuze, 1986): jerga, dialecto, el acento y el lenguaje corporal fueron los verdaderos materiales con los que trabajaron los escritores y cineastas. En opinión de Pasolini, el estilo era una cuestión de distancia o proximidad entre el escritor y el personaje: lo ideal era una distancia de un paso. Un terapeuta sistémico de manera similar, debe apuntar a crear una relación tierna y afectiva con los clientes, a solo un paso de distancia.

En este período de guerra, violencia y tiranía, se pide a los terapeutas sistémicos que se ocupen tanto de los perpetradores como de los perseguidos; están igualmente obligados a cuidar de las personas y las familias en una sociedad consumista. El problema es tomarnos en serio a las personas con las que trabajamos y no dominarlas; considerar la relación como algo con una verdad ontológica: existe, no debe darse por sentado, puede esconder acoso, deshonestidad, abuso psicológico. Necesitamos crear prácticas que puedan transformar el dolor oculto en alegría y aprecio. Esta perturbación no es solo lingüística, se trata de cambiar nuestras realidades con ternura y conciencia corporal.

El Enfoque de Milán afirma que los principales síntomas de estos tiempos son sociales.

No estamos de acuerdo con la idea dominante de reducir todo al cerebro y al lenguaje; preferimos significar unidades de movimiento, estudiando la vida social / política intercorporal. Nuestro principal objetivo es desarrollar la capacidad de afrontar los afectos dentro de las relaciones, organizadas por premisas, que emergen dentro de la dinámica del mundo social. La ontología histórica y social se ocupa de síntomas en continuo cambio vinculados a cambios continuos en el paisaje social en el que vivimos. Vivimos en los cuerpos que habitamos.

Tradujo este articulo la Lic. Silvina Domínguez Halpern